氏名
ふりがな
メールアドレス
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性別
男
女
年齢
生年月日（西暦）例：1980年2月20日
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呪術の種類
※※※※※↓同時に複数の呪いをご依頼の場合↓※※※※※
呪術の種類2
呪術の種類3
※※※※※↑同時に複数の呪いをご依頼の場合↑※※※※※
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※※※※※依頼内容を除き、ここからは相手（対象者）が居る場合のみ記入してください。※※※※※
相手のなまえ
相手のふりがな
相手の性別
男
女
相手の年齢
相手の生年月日（西暦）
相手地域選択
依頼内容